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雷達卡
左大培（2006年7月27日）
最近十幾年來，中國的廣大人民群眾看病治病的醫(yī)療費用飛速上漲。最近幾年，看一次病花費上千元、住一次院或動一次小手術(shù)花費幾萬元已經(jīng)成了正�，F(xiàn)象。而目前的中國，農(nóng)民的人均年收入沒到三千元，城市普通勞動者的年收入也在兩萬元以下。這就使城市和鄉(xiāng)村到處都發(fā)出了“看病貴，老百姓看不起病”的悲嘆。高昂的醫(yī)療費用再加上沒有醫(yī)療保障，使中國的農(nóng)村地區(qū)出現(xiàn)了許多“因病致貧”、“因病返貧”的農(nóng)戶。
經(jīng)濟自由主義的信徒們狡辯說：“老百姓看不起病”的問題不是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的市場化造成的，而是“市場化改革不徹底”造成的，是由于醫(yī)院還是國有的。他們因此主張在“進一步深化醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)改革”的同時，使醫(yī)院私有化，認為由此就可以解決“老百姓看不起病”的問題。
這種說法是徹頭徹尾的欺騙。如果我們仔細地觀察和分析造成“看病貴”的種種因素，我們就可以看到，造成“老百姓看不起病”的，恰恰是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的市場化；將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)徹底市場化，對整個社會是極其有害的。
將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)徹底市場化之所以對整個社會極其有害，是因為在醫(yī)療和醫(yī)藥行業(yè)中存在著嚴重的“市場失靈”；而醫(yī)療和醫(yī)藥行業(yè)中的“市場失靈”又有兩個主要來源，一個是傳染病的預(yù)防和治療的特殊性質(zhì)，另一個則是醫(yī)療和醫(yī)藥行業(yè)中嚴重的信息不對稱。
傳染病、外部性與公共物品
霍亂、鼠疫、非典型性肺炎等具有極強傳染能力和很高死亡率的惡性傳染病，能夠在相互接觸的人中間很快流傳。這樣，任何人感染這一類傳染病并受其傷害，就不僅僅使他個人的福利受到損失，而且會給其他人造成受惡性傳染病傷害的危險，對其他人帶來極其嚴重的威脅和傷害。用經(jīng)濟學(xué)的術(shù)語說，個人“感染傳染病”這一事件具有極強的“外部性”；只不過個人“感染傳染病”這一事件并不是對個人有好處的一種“物品”，而是對個人造成極大傷害的“壞東西”。
個人“感染傳染病”這一事件的嚴重外部性，使對傳染病的預(yù)防和醫(yī)治成了一個公共物品。象任何公共物品一樣，對“傳染病的預(yù)防和醫(yī)治”這種物品的“消費”是非爭奪性的和非排他的：受到各種預(yù)防和醫(yī)治傳染病措施保護的絕不是單個的個人，而是全體居民中的每一個人；每一個居民受這種措施保護不妨礙其他居民受同一措施保護，而且每一個居民受這種措施保護時也不能不讓其他居民受同一措施保護。而在提供公共物品方面，市場通常是沒有效率的：讓每一個人僅僅為自己去“生產(chǎn)”或“購買” “傳染病的預(yù)防和醫(yī)治”這種“物品”，不僅效率極低，有時甚至根本就不可能。
市場經(jīng)濟的邏輯是：對任何物品，個人如果不愿意消費或沒有能力購買和消費，他就不應(yīng)消費這種物品。但是這種邏輯不應(yīng)使用于“傳染病的預(yù)防和醫(yī)治”這種“物品”上。這是因為，一個人感染非典型性肺炎這樣的惡性傳染病并因此而死亡，絕不僅僅是他一個人的健康和生命問題，而是涉及全體居民健康和生命安全的全社會性的問題。因此，聽任任何一個不愿或不能購買“傳染病的預(yù)防和醫(yī)治”這種“物品”的人死于惡性傳染病，這不僅是對個人不人道，而且是對整個社會的犯罪，因為一個由于無錢醫(yī)治而死在大道上的傳染病人會在整個地區(qū)傳播惡性傳染病。
正因為如此，現(xiàn)代國家才不再敢于把傳染病的預(yù)防和醫(yī)治問題交給市場去解決。各國政府都專門組織了完整的預(yù)防和醫(yī)療體系來防范各種惡性傳染病�！笆澜缧l(wèi)生組織”這個國際性的政府間組織的主要任務(wù)之一，就是組織和協(xié)調(diào)各國政府防范和醫(yī)治各種惡性傳染病的工作。
2003年初，惡性傳染病“非典型性肺炎”猛烈地襲擊了中國大陸，不僅造成了大量的生命財產(chǎn)損失，而且在群眾中制造了巨大的恐慌。許多人都知道，那場非典型性肺炎之所以為害如此嚴重，原因之一是當(dāng)時的政府衛(wèi)生部門疏于防范。其實那場“非典”流行所造成的危機還暴露了另一個更為深層的問題，就是在那之前的近十年時間里，各級政府的很多衛(wèi)生部門忙于“市場化改革”，甚至忙于以市場化行為賺錢，放松了傳染病防治體系的建設(shè)和管理，極大地降低了中國大陸應(yīng)對惡性傳染病襲擊的能力。
醫(yī)療行業(yè)中的信息不對稱與“誘導(dǎo)性消費”
醫(yī)療和醫(yī)藥行業(yè)中“市場失靈”的另一個主要原因是，這些行業(yè)中存在著嚴重的信息不對稱，而信息的不對稱越嚴重，徹底的市場化交易的效率就越低。
徹底市場化的交易是買賣雙方完全自由地進行交換的交易。在醫(yī)療和醫(yī)藥行業(yè)中，產(chǎn)品和服務(wù)的最終購買者是求診的人——患者和可能的患者及其家屬，而直接面對這些最終買者的醫(yī)療服務(wù)供給者是醫(yī)生。醫(yī)療服務(wù)的買者與其賣者相比，在有關(guān)醫(yī)療服務(wù)交易的信息方面處于絕對的劣勢。醫(yī)療服務(wù)的買者與賣者掌握的信息是不對稱的，賣方掌握的大量有關(guān)其交易的醫(yī)療服務(wù)的信息買方根本就不知道。
在中國，醫(yī)療服務(wù)買者與賣者的信息不對稱有一個最駭人聽聞的后果：根據(jù)我們能找到的最近的統(tǒng)計數(shù)字，2001年中國有19.2萬人因為使用假藥而喪命。可以肯定，這些喪命的人中幾乎沒有一個是愿意使用使他喪命的那些藥物的；他們之所以會同意使用那些奪去他們生命的藥物，只不過是因為他們沒有掌握可靠的信息，因為他們相對于這些藥物的供給者處于嚴重的信息劣勢，不知道給他們使用的是可以致人死命的假藥。
當(dāng)然，醫(yī)療服務(wù)的買者與賣者之間信息不對稱的最多數(shù)場合，是醫(yī)生與求診者之間的信息不對稱。
醫(yī)療服務(wù)的賣者——醫(yī)生掌握而醫(yī)療服務(wù)的買者不掌握的信息，涵蓋了與醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的各個方面，它們主要集中于三個層次上：來求診的人是否患病，患了何種�。换剂四撤N病的人應(yīng)當(dāng)如何醫(yī)治，到哪里醫(yī)治；治病應(yīng)當(dāng)使用什么藥、什么器械，這些藥和器械的價格有多高。一般說來，在所有這三個方面，求診的人在掌握的信息上都遠遠不能與醫(yī)生相比。
任何到醫(yī)院或找醫(yī)生求診的人都會承認，他們掌握的上述三個方面的信息要比醫(yī)生少得多。簡單地說，如果求診的人掌握的上述三個方面的信息與醫(yī)生一樣多，他們就不會到醫(yī)院去求診，甚至醫(yī)院和醫(yī)生這個行當(dāng)都可以取消。那時候，需要醫(yī)院作的就只剩下了出售藥品和醫(yī)療器械、提供打針和護理服務(wù)之類的勞務(wù)，需要由醫(yī)生來作的大概也只是動手術(shù)了－－那是一件求診的人即使對自己的疾病及其治療方法完全清楚也不能自己完成的事情。而現(xiàn)實則完全不是這樣。人們?nèi)フ裔t(yī)生的首要原因是他們掌握的上述三個方面信息比醫(yī)生少得多，需要醫(yī)生根據(jù)其掌握的上述三個方面信息給予有關(guān)治療的指導(dǎo)。
由于求診的人在上述三個方面掌握的信息比醫(yī)生少得多，醫(yī)生的目的如果在于通過醫(yī)療服務(wù)的自由交易從看病的人方面賺取盡可能多的錢，他就可以利用自己的信息優(yōu)勢來對求診的人進行誤導(dǎo)，使他們從事本不該進行的“誘導(dǎo)性消費”，以便醫(yī)生自己向他們提供“過度醫(yī)療服務(wù)”，從中謀取盡可能多的貨幣收入。
首先，醫(yī)生可以將沒有病的人說成有病，將有小病的人說成有大病，以誘使那些沒有病的人花本來不該花的錢去購買根本就沒有用的“醫(yī)療服務(wù)”。這方面的典型例子，是前些年在某些城市居民小區(qū)出現(xiàn)的某些來路不明的人搞的所謂“免費檢查身體”。新聞媒體曾經(jīng)對這些所謂的“免費檢查”作了大量揭露，原來其中的絕大多數(shù)都是某些所謂的“保健藥品”或“醫(yī)療器械”生產(chǎn)廠家花錢雇來的“托兒”。這種“免費檢查身體”的結(jié)果可想而知：受雇于“補鈣品生產(chǎn)廠家”的“體檢人員”會給每個受檢者檢查出“缺鈣”，受雇于“降血糖藥品生產(chǎn)廠家”的“體檢人員”會給每個受檢者檢查出“高血糖”，其目的不過是讓受檢者們購買他們的那些“補鈣品”或“降血糖藥”。
1995年冬，我開始持續(xù)地頭疼。到北京市的復(fù)興醫(yī)院去檢查，醫(yī)生說我可能患有會引起腦血管破裂的疾病，需要在該醫(yī)院作核磁共振的檢查。當(dāng)時作一次核磁共振檢查要向醫(yī)院交費一千多元，等于我兩個多月的工資。我們研究所自己的醫(yī)生則建議我先到北京市的宣武醫(yī)院檢查一下，因為宣武醫(yī)院是所謂“全國最高水平的治療腦血管疾病的醫(yī)院”。而宣武醫(yī)院的一位“權(quán)威的”主任醫(yī)生只讓我作了一個收費2百多元的照射檢查，就給我作出了“神經(jīng)衰弱和神經(jīng)性頭痛”的診斷。
經(jīng)過十多年后，現(xiàn)在我敢判定檢查費用低的那位宣武醫(yī)院的主任醫(yī)生所作的診斷是正確的，而要讓我作出費用昂貴的檢查的復(fù)興醫(yī)院醫(yī)生的推測是錯誤的。如果我真象那位復(fù)興醫(yī)院醫(yī)生懷疑的那樣患有嚴重的腦血管疾病，這種病癥在那以后的十多年中不可能不爆發(fā)，我很可能會活不到的今天。那以后的十多年中，我的神經(jīng)衰弱時常發(fā)作，有時還轉(zhuǎn)變?yōu)橐钟舭Y，這都證明那位只要我作低費用檢查的醫(yī)生作的“神經(jīng)衰弱和神經(jīng)性頭痛”的診斷是正確的。
當(dāng)時的許多醫(yī)院已經(jīng)開始為盈利目的而購入昂貴的檢查設(shè)備并設(shè)法誘導(dǎo)求診者“消費”這種設(shè)備的檢查。可以斷定，那位復(fù)興醫(yī)院的醫(yī)生要我在該醫(yī)院作昂貴的核磁共振檢查，目的就是提供“過度醫(yī)療服務(wù)”，讓我多付幾倍的檢查費。這是今日中國的那些行為市場化的醫(yī)院的普遍做法。
在這個層次上，醫(yī)療服務(wù)供給者對其需求者的信息優(yōu)勢可以使求診者被誘導(dǎo)去“購買”他根本就不需要的醫(yī)療服務(wù)，從而使醫(yī)療服務(wù)的需求者受到個人福利上的凈損失。在這種情況下，醫(yī)療服務(wù)供給者與其需求者之間的“市場交易”就成了一方得益而另一方受害的詐騙。這樣的市場交易將不會增進社會福利，反而對整個社會造成損害。
其次，即使正確地診斷出了求診者所患疾病，醫(yī)生也可以利用他在應(yīng)當(dāng)如何醫(yī)治、到哪里醫(yī)治方面的信息優(yōu)勢，誘導(dǎo)消費者多花錢以為自己個人牟利。
2004年6月2日晚，我的右手中指受了嚴重的外傷，到北京的人民醫(yī)院急診室包扎后，該急診室的醫(yī)生說我需要馬上作一個小手術(shù)，而他們那里作不了這個手術(shù)。但是，他們不推薦離人民醫(yī)院很近的、號稱全國治療骨科外傷“權(quán)威”的積水潭醫(yī)院，卻讓我們到更遠得多的萬壽路的一個無名診所去作這個手術(shù)。那天晚上我還是在積水潭醫(yī)院作了這個手術(shù)，結(jié)果很好。我一直懷疑，人民醫(yī)院急診室的醫(yī)生是因為與萬壽路診所有“轉(zhuǎn)診病人給回扣”之類的利益交易，才作出了這種表面上不合情理的轉(zhuǎn)診推薦。這是利用知道到哪里醫(yī)治方面的信息優(yōu)勢套取患者錢財?shù)牡湫桶咐?/P>
1997年、2000年和2002年，我的岳父、岳母和妻妹相繼被發(fā)現(xiàn)患了胰腺癌或肝癌并到了晚期。我和我愛人每一次都投入了巨大的精力，四處求醫(yī)，到處搜尋治療癌癥的方法和藥物。在那些日子里，我們通過各種渠道包括互聯(lián)網(wǎng)盡量搜集一切信息，也四處打聽拯救癌癥患者生命的途徑。我們曾看到數(shù)不清的“介紹”和廣告，也聽到了許許多多消息。那些“介紹”和廣告把一些所謂的“神藥”、“神醫(yī)”和“神奇的治療方法”說得神乎其神，好象它們真的對晚期肝癌這樣的絕癥有神奇的療效，還舉出一些有名有姓的“治愈的患者”來證明其“療效”。當(dāng)然，這些“神藥”、“神醫(yī)”和“神奇的治療方法”都向患者收取極高的費用。
我和我愛人并不真相信這些“神藥”、“神醫(yī)”的療效，但是，出于“嘗試一切可能的方法來拯救親人生命”的愿望，我們還是花了高昂的費用購買了某些這一類的 “藥品”和“醫(yī)療服務(wù)”來給自己的親人使用。其結(jié)果是沒有任何作用。我們的這三位親人都在被確診為癌癥晚期之后不到三個月中去世，只是印證了目前醫(yī)學(xué)界有關(guān)這類晚期癌癥患者“只能活三個月”的正統(tǒng)論斷。這些令人悲傷而又惱火的經(jīng)歷使我深信，那些有關(guān)對“癌癥絕癥”有神奇療效的“神藥”、“神醫(yī)”的吹噓都是目的僅僅在于騙錢的謊話。
我的某些親屬是“乙型肝炎病毒”的攜帶者，身體檢查時一直是“大三陽”。他們曾經(jīng)服用過被吹噓為“能使乙肝帶毒者轉(zhuǎn)陰”的藥物，我的一位親屬曾經(jīng)長期服用的一種“轉(zhuǎn)陰藥物”還是一位在地方上頗有名氣的醫(yī)生推薦的。結(jié)果是沒有任何“轉(zhuǎn)陰”的效果。這一結(jié)果其實只是證明了“肝病權(quán)威”們一再重申的結(jié)論：目前還沒有能夠有效醫(yī)治乙型肝炎病毒攜帶者的藥物和療法。但是我們?nèi)匀荒軌蛟趫蠹埡碗娨暽峡吹皆S多廣告式的宣傳，說某藥物甚至某醫(yī)院“能使乙肝帶毒者轉(zhuǎn)陰”。根據(jù)我們家的經(jīng)驗，我已經(jīng)堅定地判定這些廣告和宣傳都是為了賺錢而作的欺騙宣傳。
我長期受腰椎間盤突出癥和頸椎病困擾。1985年腰椎間盤突出癥發(fā)作時，曾在301醫(yī)院體療室接受過黃老醫(yī)生很有效的推拿治療，并以三角錢購入了一本指導(dǎo)以專門的體操治療這些病癥的印刷材料。以后我根據(jù)黃老醫(yī)生的囑咐，堅持作這個印刷材料上教的治療腰椎間盤突出癥的體操，在20多年中有效地對付了腰椎間盤突出癥的一次又一次發(fā)作。我還曾經(jīng)將這些體操介紹給某些患有同類病癥的同事，他們也都說這些體操有明顯的療效。但是在最近十幾年中，那些與我談起他患有腰椎間盤突出癥并上醫(yī)院接受過治療的人，都說醫(yī)生治療他們的腰椎間盤突出癥的方法是動手術(shù)，或者是作按摩，再沒有一個人說醫(yī)生使用的是黃老先生的那種推拿加體操的治療方法。
本人確實沒有研究過腰椎間盤突出癥及其治療，本來不應(yīng)對醫(yī)生們治療腰椎間盤突出癥的方法說三道四。但是體操、按摩和動手術(shù)這幾種不同的療法在給醫(yī)生和醫(yī)院帶來的收入上的差別確實太大，在目前這個“一切為了賺錢”的時代，我不能不懷疑是貨幣收入上的差別決定了醫(yī)生們對不同療法的好惡。最近幾年，作一個治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)可以收費幾萬元；作按摩治療一次收費幾百元，一個療程要作很多次按摩；而體操療法只需要教患者一次，醫(yī)生和醫(yī)院幾乎賺不到任何錢。我這個學(xué)經(jīng)濟學(xué)的不能不懷疑，正是貨幣收入上的這一巨大差別使醫(yī)生們下意識地不愿意向腰椎間盤突出癥患者推薦體操療法，甚至根本就不學(xué)習(xí)從而也不知道這種體操療法。
最后，即使已經(jīng)知道了求診的人是否患病、患了何種病、應(yīng)當(dāng)如何醫(yī)治及到哪里醫(yī)治這種病，醫(yī)生仍然可以利用他在治病應(yīng)當(dāng)使用什么藥、什么器械以及這些藥和器械的價格方面的信息優(yōu)勢，讓患者多花許多不必要的錢以便增加自己的收入。最近十幾年來，許多醫(yī)院的醫(yī)生已經(jīng)習(xí)慣于給患者開“大處方”。這種“大處方”的特點是，讓患者付費接受許多不是為治病所必需的藥物和治療行為；在同樣療效的醫(yī)療方法和醫(yī)療器械中，專門選用費用高昂的療法和器械；在同樣療效的藥物中，專門選用昂貴的藥物。這種“大處方”是典型的“誘導(dǎo)性消費”、“過度醫(yī)療服務(wù)”，它是當(dāng)前醫(yī)療費用高昂、看病貴的主要原因之一。
2003年我因為嚴重的腳跟疼痛到積水潭醫(yī)院看病，醫(yī)生說我缺鈣，需要補鈣。我按醫(yī)生開的藥方買回了羅氏公司產(chǎn)的幾百元錢一小瓶的“藥”，回家后讀了說明才知道，這種“藥”其實就是有助于鈣吸收的維生素D，這些“藥”本來可以用幾十元錢在藥店中買到。
由于醫(yī)療服務(wù)的買者與賣者掌握的信息在上述三個方面都嚴重不對稱，醫(yī)療服務(wù)的賣方又有極強的動力要把買方的貨幣支出最大化，就使得中國的醫(yī)療費用日益高昂，看病也越來越貴。
醫(yī)療服務(wù)賣方對其買方的這種信息優(yōu)勢，由于對醫(yī)院和醫(yī)藥的各種廣告宣傳而更加嚴重。這里說的“對醫(yī)院和醫(yī)藥的各種廣告宣傳”，不僅包括在報紙、電視和互聯(lián)網(wǎng)等各種媒體上以及火車站、大道兩旁等公眾場合出現(xiàn)的直接的廣告，也包括在電視等媒體上以“健康咨詢”等電視節(jié)目名義所作的實際上的廣告宣傳。這種廣告所宣傳的，不僅有藥品的療效，醫(yī)療器械的功效，“專治某某病”的醫(yī)院，還宣傳五花八門的“保健食品”、“美容器械”等等的“奇效”。
中國今日的醫(yī)院和醫(yī)藥廣告已經(jīng)達到無孔不入的程度。漫步北京街頭，隨處都可以看到“專治”某種疾病的所謂“�？漆t(yī)院”的廣告；打開電視機，不斷涌現(xiàn)的又是各種藥物、醫(yī)療器械和醫(yī)院的廣告。清晨的電視節(jié)目名義上是“專家作健康指導(dǎo)”，聽下去卻又是實際上在為某醫(yī)藥、某藥品或某“療法”作廣告宣傳。
即使這種廣告宣傳的內(nèi)容是真實的，它對醫(yī)療行業(yè)的作用也是有害的。這些對醫(yī)院、藥品、醫(yī)療器械和“療法”的宣傳，基本上都是由這些“物品”的供給者即“生產(chǎn)”它們的醫(yī)院或廠商自己提供的。由于醫(yī)療服務(wù)的供給者對其需求者有著極為巨大的信息上的優(yōu)勢，由這些醫(yī)療服務(wù)的供給商們自己向購買者作廣告宣傳，只能加劇醫(yī)療服務(wù)市場上本來就已經(jīng)非常嚴重的信息不對稱。
廣告宣傳對社會的唯一好處是使?jié)撛诘馁徺I者了解產(chǎn)品，而在醫(yī)療服務(wù)這種供給者對需求者有著絕對的信息優(yōu)勢的特殊產(chǎn)品上，讓購買者了解產(chǎn)品這一提供信息的工作本來應(yīng)當(dāng)由獨立的、專業(yè)的第三方完成，供給方自己作的廣告宣傳總可能有夸大其詞、缺乏客觀公正評價的嫌疑，從而缺乏提供信息的服務(wù)所必須有的公正性、可信性，廣告宣傳在提供信息上的效力也因此會大打折扣。而醫(yī)療行業(yè)中的作廣告者又會多多少少因此奪走不作廣告者的醫(yī)療服務(wù)客戶，造成醫(yī)療服務(wù)行業(yè)內(nèi)部的不公平競爭。如果所有的醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者都作廣告宣傳，又會造成巨量的醫(yī)療服務(wù)行業(yè)廣告花費，抬高每個醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者的運營成本。在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的供給者對需求者具有絕對的信息優(yōu)勢的條件下，醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者能夠把廣告所增加的全部成本都轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)療服務(wù)的購買者。這種沒有增加真實信息而又全部轉(zhuǎn)嫁給消費者的廣告支出，是一種純粹的社會資源浪費。
更重要的是，這種由醫(yī)療服務(wù)的供給者們自己作的廣告宣傳中，往往含有夸大其詞的虛假成分，有些廣告則幾乎全是謊言。我們家人自己所接觸的許多有關(guān)“治療”癌癥和乙肝帶毒的廣告宣傳，說的就是明顯的謊話。我在東北某城市的親戚告訴我，他們那個城市某些藥品的經(jīng)銷商公然懸賞，給那些買過其藥的人額外的貨幣獎金，讓他們在電視節(jié)目中出面來“現(xiàn)身說法”地證明其所銷售藥品的“療效”。這樣的廣告宣傳能夠真實客觀，是令人難以置信的。
也正因為如此，在發(fā)達國家例如美國、日本和歐洲諸國，法律明確禁止醫(yī)院在媒體上作廣告。直到20世紀90年代，德國等發(fā)達國家的法律還禁止在藥品廣告中宣傳其功用和療效。
盈利動機與“誘導(dǎo)性消費”
當(dāng)然，如果僅僅有醫(yī)療服務(wù)的買方與賣方的信息不對稱，提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生卻并沒有將求診者的貨幣支出最大化的動力，醫(yī)療費用也不會不必要地高。而目前中國醫(yī)療行業(yè)的最大問題恰恰是，醫(yī)療服務(wù)的提供者——醫(yī)院和醫(yī)生都有極強的動力來把求診者的貨幣支出最大化。這是因為在目前的中國，求診者的貨幣支出幾乎全會變?yōu)獒t(yī)院的貨幣收入，越來越多的醫(yī)院在追求使自己的貨幣收入中的增加值最大化，并且使醫(yī)生的職業(yè)地位、個人收入與醫(yī)院出售的藥物、檢查等醫(yī)療服務(wù)的貨幣收入掛鉤。
許多人都早已覺察到，最近十幾年來，中國許多醫(yī)院的醫(yī)生都習(xí)慣于誘使求診的人作盡量多的貨幣支出，這種動機與信息的不對稱相結(jié)合，使醫(yī)療費用變得不必要地昂貴。對醫(yī)生致力于使求診者的貨幣支出最大化的原因，已經(jīng)出現(xiàn)了種種解釋：國家對醫(yī)院的投入不足啦，醫(yī)院想增加職工的收入啦，等等等等。但是，歸根結(jié)底，醫(yī)生之所以致力于使求診者的貨幣支出最大化，是由于實際的管理者放縱甚至鼓勵醫(yī)院賺取盡可能多的凈收入（增加值），將醫(yī)生的職業(yè)地位、個人收入與醫(yī)院出售的藥物、檢查等醫(yī)療服務(wù)的貨幣收入掛鉤。
已經(jīng)成為近些年醫(yī)院的常規(guī)的做法是，先出資購買一臺核磁共振機之類的昂貴的身體檢查器械（購買的資金可能就來于本醫(yī)院的工作人員合股），然后就讓本醫(yī)院的醫(yī)生在看病時盡量指導(dǎo)求診者用這臺機器作高昂的付費檢查。我十分懷疑，這就是1995年復(fù)興醫(yī)院的醫(yī)生要我作核磁共振檢查的真正原因。
近年中國的醫(yī)生們極力誘導(dǎo)求診者“消費”藥物的第二方面原因是為了賺取藥品的生產(chǎn)和銷售商們提供的回扣。最近十幾年來，中國藥品和醫(yī)療器械的生產(chǎn)和銷售不僅已經(jīng)完全市場化，而且在這個行業(yè)中經(jīng)營的企業(yè)，包括所謂的“公有制企業(yè)”（國有企業(yè)和集體所有制企業(yè)），都已經(jīng)完全以利潤最大化為經(jīng)營目標。這種利潤最大化導(dǎo)向的市場化促使經(jīng)營藥品和醫(yī)療器械的企業(yè)以一切可能的手段推銷其產(chǎn)品，而這些企業(yè)擴大其產(chǎn)品銷售的最有效手段，就是給醫(yī)院特別是開藥方的醫(yī)生藥品銷售回扣。
有作過醫(yī)藥公司“醫(yī)藥代表”推銷藥品的人親口對我說過，他們的所謂“藥品推銷工作”，就是不斷地往各大醫(yī)院的院長、主管副院長和藥房主管家里送錢，以求他們同意采購本公司生產(chǎn)的藥品；再就是買動醫(yī)院藥房的結(jié)算人員，查清楚哪些醫(yī)生開的藥方中有本公司生產(chǎn)的藥，再根據(jù)醫(yī)生所開藥方中包含的本公司藥品數(shù)量，以每張藥方5元錢的單價向每位開處方的醫(yī)生分發(fā)藥品“回扣”。
這樣的藥品回扣當(dāng)然會激勵醫(yī)生們在所開處方中列入給他們回扣的廠商所提供的藥品。而且這種給藥品回扣的行為具有自我擴張的壓力：一旦開處方使用某些廠商的藥品可以得到回扣，不給藥品回扣的廠商所提供的藥品的銷售量就會下降，這會迫使那些原來不給回扣的廠商也向開處方的醫(yī)生提供藥品回扣。為銷售藥品所進行的這種回扣大戰(zhàn)會極大地提高藥品生產(chǎn)和銷售的成本。從事過藥品銷售的人對我說，在藥品生產(chǎn)企業(yè)提供的藥品的價格中，真正的生產(chǎn)成本其實只占很小一部分，大量的“成本”耗費在銷售藥品的“醫(yī)療傭金”即回扣上。這是醫(yī)藥行業(yè)在信息不對稱條件下的競爭所造成的一種典型的“囚徒困境”。
香港《南華早報》2006年7月14日登載的湯姆·麥肯齊和菲利普·約翰的文章指出，據(jù)不完全統(tǒng)計，中國的制藥企業(yè)現(xiàn)在每年至少拿出大約7.72億元人民幣作為“醫(yī)療傭金”即給醫(yī)生的賄賂，讓他們開這些廠家生產(chǎn)的藥品給病人。該文估計，中國的藥品市場銷售總額高達100億美元，而根據(jù)我們所聽到的送藥品回扣的規(guī)模，這樣大的藥品總銷售額下給醫(yī)院的各種人員的“醫(yī)療傭金”絕對不會不到8億元人民幣�！安煌耆y(tǒng)計”出的那不到8億元的“醫(yī)療傭金”，只能是整個藥品回扣的冰山之一角。
由于中國政府對已經(jīng)臨床使用的藥品有比較嚴格的價格管制，藥品供應(yīng)商之間的以回扣促銷售的競爭會很快使舊品種藥的生產(chǎn)與銷售無利可圖。由于國家規(guī)定企業(yè)對新藥擁有自主定價權(quán)，許多醫(yī)藥企業(yè)就將舊品種藥改頭換面，沒有作實質(zhì)的增添和改動就變?yōu)橐环N“新藥”，并借機提高其價格。這樣以生產(chǎn)所謂的“新藥”為名來變相提高藥品價格所帶來的好處，使眾多企業(yè)競相申報新藥，而中國藥監(jiān)部門官員的腐敗，則給了藥品生產(chǎn)企業(yè)以“生產(chǎn)新藥”為幌子變相漲價以廣闊的空間。
2006年1月21日《21世紀經(jīng)濟報道》刊載的《調(diào)查折射藥品審批灰色地帶》中說，在那之前的一些年中，無論是醫(yī)藥還是醫(yī)療器械，要進入中國的市場就必須通過中國政府相關(guān)部門的注冊和審批。由于負責(zé)官員腐敗受賄，光是2004年，中國藥監(jiān)局就受理了10009種新藥申請，而美國食品和藥品管理局（FDA）同年僅受理了148種，中國一年受理的新藥是美國的70多倍！ 該文說，“業(yè)內(nèi)人士透露，一些藥企在常用藥中多加一點無關(guān)緊要的東西，就申報為‘新藥’，價格馬上翻上去幾倍�；蛘咄ㄟ^‘包裝翻新’變相漲價。譬如，某藥品原本每瓶100粒裝，價格僅5.8元，現(xiàn)在改為鋁箔板盒裝，三板總共僅36粒，售價卻高達12元�！�
2005年9月21日《第一財經(jīng)日報》刊載的《郝和平身后的利益橋梁》中披露，2001年至2004年，中國共注冊境內(nèi)醫(yī)療器械產(chǎn)品年均7370種，是美國的2倍；其中2004年僅境內(nèi)一、二類醫(yī)療器械產(chǎn)品就注冊7088種。而美國的FDA公布的信息顯示：2004年，該局批準了52種使用新技術(shù)的新醫(yī)療器械，并公布了3365種使用現(xiàn)有技術(shù)的醫(yī)療器械。在國外，醫(yī)療器械新產(chǎn)品開發(fā)投入資金一般要占到銷售額的10％左右，而中國企業(yè)新產(chǎn)品開發(fā)資金只占銷售額的1％左右，由于很多企業(yè)長期生產(chǎn)不景氣，甚至連這個比例都難以保證。在這種情況下，中國注冊的醫(yī)療器械產(chǎn)品種類能夠為美國的兩倍，如果中國新注冊的醫(yī)療器械產(chǎn)品都是真正的新產(chǎn)品，那才是不可思議的。
在這種情況下，中國的醫(yī)藥和醫(yī)療器械生產(chǎn)行業(yè)中已經(jīng)出現(xiàn)了典型的“囚徒困境”式怪圈：靠給藥品回扣進行銷售的畸形競爭，迫使藥品生產(chǎn)企業(yè)以“生產(chǎn)新藥”為借口變相提高藥品價格，而藥價提高后增加的利潤，又很快被藥品回扣上的競爭轉(zhuǎn)化為銷售成本。在這里“藥品越貴越好銷”成了規(guī)律，看起來與經(jīng)濟學(xué)中通常的需求定律完全相反。其根源就是醫(yī)療行業(yè)中的信息不對稱：在有同樣成分從而有同樣療效的各種“不同”藥品中，價格越高的藥每單位藥給開處方醫(yī)生的回扣就可以越多，醫(yī)生就越愿意在處方中指示使用該種藥。而醫(yī)生之所以能這樣讓求診的人使用最貴的藥，其原因就在于他在所患病癥及其治療方面對求診者有幾乎絕對的信息優(yōu)勢，可以讓求診者完全聽命于自己。這也是中國的醫(yī)療費用過于昂貴的根本原因。
這樣，由于醫(yī)生對求診者的信息優(yōu)勢，藥品回扣之類的醫(yī)療服務(wù)推銷費用已經(jīng)不再具有一般的流通費用通常所具有的經(jīng)濟功能。它們不再用于傳達有益于消費者的信息或者將適當(dāng)?shù)奈锲份斔偷狡湫枰呤种�，而被用于傳遞誤導(dǎo)的信息和有害于消費者的激勵。從整個社會的福利的角度看，這樣的醫(yī)療服務(wù)推銷費用不能增加整個社會的福利，不僅是資源的浪費，甚至是耗費資源去危害求診者和整個社會。
某些中國特色的經(jīng)濟自由主義的信徒強調(diào)，中國的醫(yī)生之所以誘導(dǎo)求診者“消費”過多的藥物和身體檢查，是因為“醫(yī)療服務(wù)的價格結(jié)構(gòu)扭曲”，由于政府規(guī)定的醫(yī)生門診收費和住院費等醫(yī)療服務(wù)的價格過低。不可否認，這方面的價格結(jié)構(gòu)扭曲確實迫使許多醫(yī)院不得不“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以檢查養(yǎng)醫(yī)”，鼓勵本院醫(yī)生指示求診者盡可能多地在本院作檢查、拿藥；醫(yī)生從門診收費中獲得的收入太少，也增加了他們通過讓求診者多作檢查、多拿藥而獲利的動力。但是在中國目前的情況下，這種價格結(jié)構(gòu)扭曲不可能是醫(yī)生們提供過度醫(yī)療服務(wù)的主要動力。
只要醫(yī)院可以靠銷售藥品和檢查服務(wù)而增加的貨幣收入大幅度地增加本院員工特別是本院決策者的收入，醫(yī)院就有充分的動力要求其醫(yī)生在處方中盡量讓求診者多拿藥、多作檢查；只要醫(yī)生可以靠在處方中讓求診者多拿藥、多作檢查而顯著地增加自己的個人收入，醫(yī)生們就有足夠的動力在處方中讓求診者盡可能多拿藥、多作檢查，而不論他們從門診收費中獲得的收入有多高。這是任何一個有一點經(jīng)濟頭腦的人都能理解的利益因果關(guān)系。因此，給定醫(yī)療行業(yè)中的信息不對稱，醫(yī)院可以靠銷售藥品和檢查服務(wù)而增加的貨幣收入來大幅度地增加本院員工特別是本院決策者的收入，開處方的醫(yī)生可以靠多開藥而增加藥品回扣收入，這才是誘導(dǎo)性消費、過度醫(yī)療服務(wù)之源。
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